Сучасне лікування гаймориту у дітей і дорослих
Показання для оперативного лікування та його основні напрями
Гайморит, або запалення слизової оболонки верхньощелепної пазухи, є різновидом захворювання приносових пазух — синуситу. Сюди також відносять фронтит — запалення слизової лобових пазух, і етмоїдит — запалення слизової оболонки осередків гратчастого лабіринту носа.
Запалення слизової оболонки пазух носа або синусит — серйозне захворювання, яке може дати ускладнення на мозок
Гайморит може мати бактеріальну, вірусне, грибкову або алергічну етіологію (походження). Запалюється слизова носа під впливом патогенних мікроорганізмів, перешкоджаючи нормальному відтоку секрету.
Явище це досить поширене, зустрічається з однаковою частотою як у дорослих, так і у дітей. Найчастіше причиною стає тривалий або недолікований риніт, алергічний нежить. Гайморит може виникнути як ускладнення після перенесеного грипу або ГРВІ, а також як наслідок погано пролікованих верхніх зубів або запалитися зубних кіст.
Захворювання протікає досить важко, найчастіше супроводжується високою температурою від 37,5 до 38,5 градусів, закладеністю носа, відсутністю нюху, яскраво забарвленими виділеннями з носа. Для гаймориту характерні рецидиви, а його недолікована або запущена форма може перейти в хронічну стадію.
Тому при перших ознаках необхідно звернутися за кваліфікованою допомогою до лікаря отоларинголога, який після обстеження призначить ефективне лікування. Перемогти гайморит можна як консервативними, так і оперативними методами.
Способи консервативного лікування:
- Медикаментозний:
- антибіотики і бактеріофаги;
- антигістамінні препарати;
- імуномодулятори;
- краплі і розчини для промивання носа.
- Народні засоби.
- Фізіотерапевтичний:
- ультразвук;
- лікарський електрофорез;
- діатермія та інше.
- Вакуумна синус-евакуація за допомогою м’якого катетера (у народі цей метод назвали «зозуленька»).
На жаль, консервативне лікування не завжди дієво. У деяких випадках показане хірургічне втручання. До цього способу вдаються в останню чергу, навіть незважаючи на те, що сучасні технології і новітні розробки в області медицини допомагають зробити його малоінвазивним.
- випробувані всі консервативні методи лікування, але позитивний результат не досягнутий, і хвороба придбала хронічний характер;
- інфекція поширюється за межі гайморових пазух, вражаючи сусідні кісткові тканини, органи, в тому числі головний мозок;
- гайморит спровокований гострим захворюванням верхніх зубів, наявністю кіст і гнійно-некротичкеских процесів (одонтогенний гайморит);
- є необхідність витягання чужорідного тіла з пазух, при травмах та інше.
Як вже говорилося раніше, операція з лікування гаймориту не представляє великої складності і не є травматичною, тим не менш, як у будь-якого хірургічного втручання, у неї є ряд протипоказань:
- ендокринні і серцево-судинні захворювання;
- порушення згортання крові, артеріальна гіпертензія;
- патології внутрішніх органів, у тому числі органів ШКТ;
- аутоімунні захворювання в гострій фазі.
Від передопераційної підготовки пацієнта багато в чому залежить результат процедури, а також тривалість реабілітаційного періоду. При гаймориті хірургічне втручання найчастіше відбувається в плановому режимі, тому є можливість провести весь комплекс підготовчих заходів ретельно.
Важливим пунктом у підготовці є кваліфіковане діагностичне дослідження, яке допомагає визначити повну картину захворювання. Фізіологічна підготовка пацієнтів здійснюється безпосередньо в місці проведення операції і залежить від конкретної процедури.
Протипоказання до хірургічного лікування в кожному випадку індивідуально, оцінює лікар. Рішення «запротив» залежить:
- від загального здоров’я пацієнта;
- при наявності захворювань — оцінюється «пользариск»;
- при необхідності термінової операції по життєво важливих показань, протипоказань до оперативного втручання не буває
Відносними протипоказаннями є:
- Серцево судинні патології;
- Ендокринні порушення;
- Грубі порушення функцій внутрішніх органів (патології печінки, нирок);
- Артеріальна гіпертензія;
- Системні захворювання крові;
- Тяжке порушення імунної функції.
Термін «відносні протипоказання» означає, що операція може бути проведена після відповідної підготовки. Підготовка пацієнта включає в себе ретельне обстеження і лікування «проблемних» захворювань.
Медичний «арсенал» сьогодні представлений трьома видами хірургічного лікування гаймориту.
Прокол
Проколи (пункції) гайморової пазухи показані не тільки для лікування, але і для більш повної діагностики захворювання. Даний вид операції є найбільш щадним. Прокол здійснюється через носову порожнину, не завдає великої травми і може повторюватися при необхідності.
За допомогою проколу відкачується гнійний вміст пазухи і проводиться промивання протизапальними препаратами.
На місце проколу може бути вставлений катетер, який не виймають до кінця лікування. Через нього (без додаткового травмування) можна щодня промивати пазухи і вводити необхідні ліки.
Лікування гаймориту за допомогою проколу не вимагає особливої передопераційної підготовки і проводиться в амбулаторних умовах. Знеболення проводять анальгетиками, місцево. Під загальним наркозом проколи роблять тільки дітям.
У випадку «діагностичного проколу» роблять забір вмісту пазухи для подальшого аналізу. Це дозволяє визначити збудник інфекції гаймориту, чутливість до антибіотиків, відстежити динаміку лікування.
Ендоскопічна гайморотомія може проводитися як під місцевим знеболенням, так і під загальним наркозом. Вибір його залежить від показань до операції, стану пацієнта. Сама процедура являє собою щадне хірургічне втручання через природні порожнини, що зменшує травматизм і різко скорочує післяопераційний період (у порівнянні з відкритою операцією).
Ендоскоп (трубка з мікро відеокамерою і підсвічуванням) і хірургічний інструмент (скальпель, лазер або обертові задирки) одночасно вводяться в носову порожнину. На великий екран виводиться чітке зображення, що дозволяє лікарю оперувати цілеспрямовано – видаляти патологічні тканини, не зачіпаючи здорові.
Відкрите (або радикальне) оперативне втручання є, мабуть, останнім заходом у боротьбі з гайморитом. Це серйозна операція, яку проводять тільки в умовах стаціонару. Розріз роблять через ротову порожнину, або розтином лицьових тканин. В результаті, хірург отримує максимальний доступ до «зоні дислокації» інфекції.
У деяких випадках операція є найбільш ефективним методом лікування гаймориту. Існують наступні показання до хірургічного втручання:
- відсутність позитивного результату консервативної терапії з застосуванням антибактеріальних засобів, назальних спреїв зі стероїдами, методів фізіотерапії та інших способів;
- наявність вторинних ускладнень, обумовлених хронічними гнійними процесами в навколоносових пазухах;
- освіта інфікованих кіст, внутрішньочерепних ускладнень;
- закрита форма хронічного гаймориту;
- поширення інфекції за межі носових пазух;
- наявність у носових пазухах чогось, що перешкоджає нормальному носовому диханню.
Протипоказання визначаються загальним станом пацієнта, його здатністю організму перенести хірургічне втручання, наявністю системних патологій ендокринної системи, системи кровотворення, загальних інфекційних і запальних процесів.
Якщо синусит не піддається медикаментозному лікуванню, пацієнтові призначають операцію. При цьому може бути обраний один з існуючих методів проведення хірургічного втручання.
За допомогою даного методу хірурги видаляють всі непотрібні новоутворення в гайморових пазухах. Ця техніка застосовується протягом 100 років. Свою назву отримала від злиття двох прізвищ хірургів. Незалежно один від одного, вони описали детальну техніку. Головна особливість операції – великий простір для проведення різних маніпуляцій лікарем.
Пункція пазух
В хірургії часто використовується ще один вид оперативного лікування – прокол пазухи. Медичний термін – пункція. Даний метод відрізняється простотою проведення і малотравматичен. Подібний метод лікування призначають у тому випадку, якщо у пацієнта скупчується гній в порожнинах пазух. Після проколу, відбувається видалення гною, а самі порожнини промивають антисептиками.
Пункція має ще одну особливість. Під час промивання носової порожнини, лікар може взяти слиз з пазухи на бактеріологічний аналіз. Це дозволяє визначити збудника, який спричинив захворювання і призначити потрібні антибактеріальні засоби для терапії. Правильне визначення виду гаймориту, допоможе призначити ефективну терапію.
Ендоскопічна операція при гаймориті являє собою хірургічне втручання за допомогою тонких інструментів, на кінці яких знаходиться камера. Це один з найбільш популярних сучасних методів лікування. Відрізняється рядом переваг:
- Відсутність крові при оперативному втручанні.
- Проведення операції ендоскопом не впливає на анатомію пазух і зберігає їх фізіологію.
- При необхідності процедуру можна повторювати багаторазово.
Незважаючи на всю ефективність лікування, метод має два істотних недоліки:
- Брак фахівців. Подібна техніка вимагає від людини постійного вдосконалення знань та вмінь. На жаль, не кожен лікар пройшов навчання і готовий до проведення операцій.
- Висока вартість операції. Оптичні системи мають потребу в дорогому обслуговуванні.
- закладеність носа;
- слизово-гнійні виділення;
- підвищення температури тіла;
- симптоми загальної інтоксикації організму (слабкість, сонливість, нездужання, головний біль);
- болі в проекції гайморових пазух.
Ендоскопічні операції
При гаймориті операція здатна призвести до повного виліковування хвороби навіть в самому важкому і запущеному випадку. Сучасні технології дають можливість здійснити втручання з мінімальними пошкодженнями тканин. Добре зарекомендувало себе використання ендоскопів.
затискачі, коагулятори, ножиці, скальпель. Освітлення пазухи і відеозйомка здійснюється через волокно, тому лікар на екрані може добре розглянути проблемні ділянки і провести необхідні маніпуляції.
Після огляду в синус вводяться микроинструменты (скальпель або прилад зі спеціальними задирками), за допомогою яких обструктивні тканини вирізаються точково, не зачіпаючи здорових ділянок. Можна також видалити проблемний поліп або осколок кістки, перекриває з’єднувальний канал.
Лікувальні процедури триває від півгодини до півтори години і здійснюються в основному під місцевою анестезією, загальний наркоз застосовується рідко. Ендоскопічні втручання належать до малоінвазивних. Пошкодження тканин при них мінімальні, все шрами знаходяться в носі і не помітні візуально, період відновлення значно коротший, чим при радикальному методі.
Підготовка до радикальної операції при гаймориті
Підготовка до операції на гайморових пазухах включає в себе низку інструментальних та лабораторних досліджень. Перед хірургічним втручанням потрібно:
- комп’ютерна томографія або рентгенографія придаткових пазух носа;
- риноскопія;
- загальний аналіз крові (включає лейкоцитарну формулу і кількість тромбоцитів);
- дослідження гемостатичної функції крові — коагулограма;
- загальний аналіз сечі;
- аналіз на наявність ВІЛ, сифілісу, маркерів вірусних гепатитів;
- визначення групи крові та резус-фактора.
Якщо планується проведення операції під загальною анестезією, додатково необхідно зробити електрокардіограму і проконсультуватися з анестезіологом. Дуже важливо суворо дотримуватися приписи дані цим лікарем , оскільки їх порушення тягне за собою серйозні наслідки.
Протипоказання до гайморотомии:
- наявність серйозної соматичної патології;
- порушення згортання крові (геморагічні діатези, гемобластози);
- гострі інфекційні захворювання;
- загострення хронічних захворювань;
- гострий гайморит (відносне протипоказання).
Экстраназальный (відкритий) метод дає можливість більш широкого огляду ураженого органу, доступу до всіх його ділянках. Радикальна хірургія набагато більш травматична і призначається останнім часом все рідше. Показаннями для неї є:
- неефективність медикаментозного лікування недуги;
- відсутність потрібного результату при проведенні пункції або ендоскопії;
- прояв ускладнень у вигляді інфікування кісткової тканини або мозкових оболонок;
- блокуючий співустя елемент (великий поліп або уламок кістки) неможливо видалити эндоназальным способом;
- наявність злоякісних новоутворень у камері;
- необхідність виправити травматичні пошкодження або відновити цілісність кісткової перегородки між ротовою порожниною і синусом при одонтогенних гаймориті.
Після попередньої підготовки хворого, яка може тривати від 1-2 годин до декількох днів, операція проводиться під загальною анестезією, яку виконує хірург за участю лікуючого отоларинголога.
Якщо мова не йде про ургентної ситуації, то людина поміщається в стаціонарне відділення, проводяться заходи по зниженню проявів супутніх або хронічних хвороб, призначається спеціальна дієта.
Лазерна терапія при верхнечелюстном синуситі
Лікування гаймориту лазером, пропоноване у багатьох клініках, є не що інше, як різновид ендоназальної операції. Однак замість хірургічного інструментарію використовується лазер, подається через ендоскоп.
В отоларингології застосовуються гелієво-неонові лазерні апарати, що випромінюють червоний колір, здатний проникати крізь клітинні мембрани слизових оболонок. Також поширені інфрачервоні напівпровідникові лазери, що відрізняються більш глибоким проникненням у тканини, але надають більш слабкий вплив.
Лазеротерапія дозволяє досягти таких цілей:
- завдяки опіків і звуження капілярів поступово зменшується загальний обсяг патологічно зміненої слизової, це дозволяє відновити в камері природний повітрообмін;
- зменшення кількості набряклою тканини покращує мікроциркуляцію крові в ураженому органі;
- імунна система стимулюється для більш активної боротьби з хворобою, що прискорює одужання;
- посилення впливу на хвороботворні мікроорганізми антибіотиків, що дає можливість знизити їх дозу.
Процедура бескровна, безболісна, дозволяє повністю знезаразити пазуху, майже без протипоказань. Лягати в лікарню при цьому немає необхідності, всі проводиться в амбулаторному режимі.
Хірургічне втручання при синуситі виконується найчастіше за методикою Колдуелла-Люка. Схема його проведення виглядає так:
- Після проведення загальної анестезії хворий лежить на спині.
- Під верхньою губою над десною трохи вище складки робиться розріз до кістки. Початок розрізу знаходиться в полусантіметра від вуздечки, а закінчення – близько 5 або 6 зуба, загальна довжина розтину 4 див. Тканини розлучаються, відкриваючи клыковую ямку.
- Долотом або стамескою Воячека на передній стінці синуса в самому тонкому місці пробивається отвір, яке згодом розширюється до потрібного розміру спеціальними кістковими щипцями. Зазвичай діаметр зробленого отвору становить 2 див.
- За допомогою кісткової ложки або вигнутого распатором ретельно выскабливаются поліпи, гнійні маси, відмерлі і патологічно змінені тканини.
- При хронічній формі захворювання бувають уражені комірки гратчастого лабіринту, тому їх теж розкривають і очищають через оперованих пазуху.
- Операція закінчується перекриттям свища і накладенням контрапертуры (протоки) в районі нижнього назального ходу. Вона може тривати кілька годин.
- Після закінчення всіх маніпуляцій в камеру вводиться турунда з антибактеріальною маззю або йодоформом.
Відновлювальний період становить зазвичай 5-6 днів. Протягом цього часу гайморова порожнина кілька разів промивається антисептиками.
Призначаються системні антибіотики для придушення збудників, анальгетики для зняття больового синдрому, судинозвужувальні краплі та антигістамінні препарати для зменшення набряклості і поліпшення дихання через ніс. Фізичні навантаження в післяопераційний період протипоказані.
Іноді проведення оперативного втручання при синуситі провокує ускладнення, серед яких:
- нудота і блювотні позиви після анестезії;
- сильні кровотечі;
- погіршення нюху, смаку або зору;
- втрата чутливості в районі верхньої щелепи;
- поява свищів;
- перехід інфекції на здорові додаткові кишені або вторинне інфікування пазух.
Головною умовою успішного проведення оперативного лікування гаймориту, як эндоназальным, так і радикальним способом, є кваліфікація лікаря, дотримання стандартів проведення операції та якісна підготовка до неї.
Як проходить операція
Найпростішим хірургічним втручанням на гайморової пазусі є пункція (прокол), яка проводиться через стінку носового ходу з діагностичною або лікувальною метою. Більш прогресивним методом відновлення дренажу верхньощелепної пазухи є балонна синусопластика з використанням катетера ЯМИК.
Суть цього методу полягає в атравматичном розширенні соустий з допомогою введення і надування гнучкого катетера. Далі в порожнини пазухи створюється вакуум, це дає можливість ефективного видалення скупчення гнійного ексудату.
Наступним етапом після очищення слід введення в порожнину пазухи розчину лікарських препаратів. Ця маніпуляція проводиться під відеоконтролем ендоскопічного обладнання, але може проводитися і без нього, що робить її доступною для більшості пацієнтів. Незаперечними перевагами цього методу є:
- безболісність;
- відсутність кровотечі;
- збереження цілісності анатомічних структур;
- мінімальний ризик виникнення ускладнень;
- відсутність необхідності перебування в стаціонарі.
Це хірургічне втручання проводиться эндоназальным доступом, без порушення цілісності стінки гайморової пазухи. Сучасна ендоскопічна техніка дозволяє високоефективне виконання ринохирургических маніпуляцій.
Завдяки використанню довгофокусних мікроскопів і високоякісної оптико-волоконної техніки досягається якісна візуалізація операційного поля, що дозволяє мінімізувати ризик травмування здорових тканин.
Процедура очищення синусів проводиться за допомогою сучасного ринохирургического обладнання: коагулятора (виконує функцію припікання тканин і судин), шейвера (подрібнювача тканин з функцією одномоментного всмоктування), щипців та інших хірургічних інструментів.
Далі слід промивання антисептичними розчинами з додаванням антибактеріальних препаратів широкого спектру дії, протеолітичних ферментів та кортикостероїдних гормонів (у разі сильного набряку).
Класична операція Колдуелла-Люка виконується внутриротовым доступом. Найчастіше при цьому методі застосовується загальна анестезія.
Основні етапи:
- Освіта доступу до верхньощелепної придаткових пазух шляхом висічення м’яких тканин.
- Санація патологічного вогнища (видалення поліпів, грануляцій, секвестрів, сторонніх тіл).
- Забір матеріалу для гістологічного дослідження.
- Формування повноцінного сполучення між гайморової пазухою і нижнім носовим ходом.
- Встановлення дренажного катетера для зрошення порожнини лікарськими розчинами.
Ускладнення радикальної гайморотомии:
- можливість інтенсивного розвитку кровотечі;
- пошкодження трійчастого нерва;
- формування свища;
- виражений набряк слизової оболонки носової порожнини;
- втрата чутливості зубного ряду і скул з боку проведення оперативного втручання;
- зниження нюху;
- відчуття тяжкості і болю в верхньощелепних пазухах.
При малоінвазивних втручань (ендоскопічної гайморотомии, пункції та балонної синусопластики ускладнення виникають досить рідко.
Прокол придаткових пазух носа
Ще одним малоінвазивним способом звільнити додаткові камери від скупчився секрету з гноєм є пункція. При її проведенні створюється штучне отвір для виведення ексудату і доставки безпосередньо в уражену область необхідних фармакологічних препаратів.
Після проведення анемізації і місцевого знеболювання отоларинголог, використовуючи голку Куликівського, пробиває найбільш тонку внутрішню стінку пазухи через середній або нижній носовий хід. Після цього за допомогою канюлі до голки шприц приєднується, яким синус нагнітається рідина (фізрозчин з муколитиками).
Для повного знищення патогенів лікар робить кілька проколів через день. В залежності від тяжкості хвороби і стійкості збудника потрібно зробити від 2 до 5 пункцій. При перебування пацієнта на стаціонарному лікуванні можлива установка тимчасового катетера для дренажу порожнини і вливання ліків без додаткового проколу.
Післяопераційні ускладнення
У всякому хірургічному втручанні, незалежно від того прокол це, ендоскопія або традиційна операція, існує ризик післяопераційних ускладнень. І хоча ці ускладнення рідкісні, з ними варто ознайомитися:
- Великі кровотечі, крововиливи;
- Вторинне інфікування гайморових пазух або поширення інфекції на здорові тканини;
- Зміна зору;
- Втрата нюху, смаку;
- Оніміння верхньої щелепи;
- Утворення свищів
Запобігання розвитку ускладнень залежить від багатьох факторів. Це:
- Передопераційна підготовка пацієнта: діагностична, фізіологічна, психологічна;
- Дотримання технології (і стерильності) операції;
- Поведінка пацієнта у періоди «до» і «після» — недотримання рекомендацій, запропонованих лікарем;
- Кваліфікація лікаря;
- Випадок
Для мінімізації ускладнень «довіряти» свій або хронічний одонтогенний гайморит варто лише перевіреним фахівцям.
Існує ряд заходів для зниження ризику рецидиву захворювання та виникнення різних ускладнень:
- іригація(зрошення) носової порожнини водно-сольовими розчинами;
- десенсибілізуюча терапія (прийом антигістамінних препаратів);
- місцеве застосування топічних кортикостероїдів;
- антибактеріальна терапія;
- прийом препаратів, що зміцнюють стінки судин.
Як правило, період післяопераційної реабілітації триває близько одного місяця. В цей час небажано
- вживання гарячих, холодних, гострих страв;
- виконувати важку фізичну роботу (особливо пов’язану з підйомом тягарів);
- відвідування лазень і саун, плавання в басейні.
Також слід уникати переохолодження і контакту з хворими на ГРВІ. Гарним завершенням реабілітаційного періоду буде санаторне лікування на морському курорті або відвідування соляної печери. Протягом року після операції слід спостерігатися у лікаря-отоларинголога.
Хворих, які потребують оперативного лікування, цікавить, як роблять операції при гаймориті. Як правило, все проходить добре. Відновлення організму після оперативного втручання протікає без ускладнень.
Післяопераційне лікування включає препарати, які призначаються при консервативній терапії:
- судинозвужувальні краплі назальні;
- антибактеріальні засоби;
- антигістамінні ліки.
Якщо операція пройшла успішно і хворий чудово переносить післяопераційний період – це ще не все. Щоб уникнути повторного розвитку хвороби, необхідно ретельно стежити за своїм здоров’ям. У зимовий час, тепло одягатися.
Якщо хворий страждав від хронічного гаймориту, рекомендується періодично проходити медичне лікування. Фізіопроцедури, які проводять в подібних установах – це свого роду профілактика.
Усунення гаймориту може проводитися за допомогою різних операцій. Вид хірургічного втручання вибирає лікар в кожному індивідуальному випадку. Для цього хворого відправляють на обстеження, щоб визначити вид гаймориту. Від цього залежить ефективність проведення операції і швидкість відновлення організму.