Лапароскопічна і консервативна міомектомія

Вагітність після консервативної міомектомії

Такий тип втручання не чинить негативного впливу на здатність пацієнтки завагітніти. Тоді як наявність міоми в матці, навпаки, цю ймовірність робить значно нижче. Тому на стадії планування вагітності лікарі рекомендують спочатку видалити новоутворення.

Планувати вагітність можна вже через 6-9 місяців після втручання. Ці показники індивідуальні. У деяких пацієнток такий післяопераційний період може тривати довше, в інших менше. Точно визначити його може тільки лікуючий лікар.

Класифікація

Міоматозні вузли можуть бути розташовані по передній, задній і бічній стінках, в області дна матки, тіла і перешийка. Найбільш зручні для лапароскопічного видалення вузли, розташовані в області дна і передньої стінки, найбільш складна міомектомія при локалізації вузлів по задній стінці і в області перешийка.

По відношенню до м’язового шару матки розрізняють наступні види міом:

1. Міома на ніжці.

2. Субсерозно-інтерстиціальна міома.

3. Інтерстиціальна міома.

4. Субмукозная міома.

5. Интралигаментарно розташована міома.

Поряд з перерахованими існують змішані варіанти локалізації міоматозних вузлів.

Медикаментозна підготовка

Лапароскопічна міомектомія вимагає тривалої підготовки медичними препаратами. Пацієнтка приймає агоністи ГнРГ. Це такі препарати, як Золадексу Люкрин. Адекватну дозу призначає лікар індивідуально.

Хоча є і загальні схеми прийому. Звичайно, потрібно робити один укол лікарським засобом в місяць. Кількість уколів в курсі варіюється від 2-х до 6-ти. Це може викликати деградацію вузлів майже в два рази.

Чому ж приймати ці препарати необхідно? Вони впливають комплексно. Знижують кровопостачання органу і зменшують діаметри вузлів. Вважається, що навіть одна ін’єкція може сприяти зменшенню обсягів міом на 30-40% порівняно з початковими.

Опис

Лапароскопічна консервативна міомектомія. Ендоскопічне видалення міоматозних вузлів через проколи в передній черевній стінці, що передбачає збереження матки, менструальної та дітородної функції жінки.

Поряд з піхвової, лапароскопічна міомектомія відноситься до органозберігаючим втручань і характеризується малою травматичністю, короткими термінами відновлення, відсутністю видимих післяопераційних рубців і збереженням анатомії тазового дна.

Гістеректомія — це радикальний метод, який жінок репродуктивного віку позбавляє можливості мати дітей, часто є причиною або посилює вже наявні розлади в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, що призводить до психоемоційних і вегетативних порушень, часом важким і важко піддається корекції.

Міомектомія, будучи операцією консервативно-пластичної, полягає в вылущивании або видаленні тільки міом із збереженням органу і в можливо більш повне відновлення його анатомічної структури.

Вона проводиться в основному жінкам репродуктивного віку з метою збереження або відновлення менструальної функції і здатності до дітородіння. Відновлення репродуктивної функції, згідно з даними різних авторів, дуже сильно коливається і становить від 5 до 69%.

У той же час, невелика питома вага цих операцій (8-20%) обумовлене технічною складністю їх виконання, необхідністю достатнього досвіду у хірурга, високою вірогідністю рецидиву міоми, більш високим ризиком запального та спайкові процеси в малому тазі.

Локалізація міоматозних вузлів

Принципового значення це не має. Зазвичай операція призначається з 6 – 8-го до 18 дня циклу. Більш важливий термін оперативного втручання під час вагітності. Оптимальним вважається термін вагітності (не розміри миоматозной матки) 14-19 тижнів, коли плацента починає повноцінно функціонувати, а вміст прогестерону в периферичній крові жінки підвищується вдвічі.

Завдяки останньому збільшується запирательная (захисна) функція внутрішнього зіва матки і значно знижується ймовірність виникнення регулярних маткових скорочень, спровокованих оперативним втручанням.

Найбільш важливими аспектами в техніці консервативної міомектомії, завдання якої полягає у формуванні повноцінного якісного рубця на матці і можливо максимальне запобігання формування спайок, є вибір місця розрізу на матці, розкриття капсули вузла і правильне його вилущування, ретельна зупинка кровотечі (бажано шляхом здавлення судин тканинами) без використання діатермокоагуляції.

Шви у разі розтину порожнини матки накладаються в 3 ряди переважно викриловыми нитками, які майже не викликають реакції тканин і тривало розсмоктуються. Якщо порожнина матки не розкривалася, ложе, яке повинно бути закрито так, щоб не залишилося «мертве» простір, закривається дворядним швом.

Розріз капсули проводиться по можливості в верхньому полюсі міоми. Це дозволяє уникнути пошкодження великих судин і, у разі наявності декількох міоматозних вузлів, видалити та інші. Вилущування їх здійснюється таким чином, щоб домогтися більш плоскій поверхні ложа.

При наявності великих міом, розташованих між матковими зв’язками, в перешийку або шийці матки, у деяких випадках з метою зменшення травматизації тканин і ретельної зупинки кровотечі з дрібних судин проводиться розсічення круглої маткової зв’язки.

Для зниження ступеня спайкового процесу порожнину малого тазу в кінці операції ретельно осушується, після чого в неї вводяться противоспаечные розчини.

Принцип оперативної техніки у вагітних жінок той же, але він має свої особливості. Це пов’язано з наявністю плоду, розмірами матки, з широкою мережею маткових судин і високим ступенем небезпеки значної крововтрати.

Доступ здійснюється шляхом серединного розрізу в нижніх відділах черевної стінки, після чого матка з плодом витягується в рану і утримується асистентом хірурга. Це дозволяє значно знизити ступінь крововтрати.

На відміну від попередньої техніки, коли бажано видалення всіх доступних вузлів, в тому числі й дрібних, операція при вагітності зводиться до відлущенню тільки домінантних (великих) міом, які перешкоджають її подальшому розвитку.

Необхідний раціональний вибір місця і визначення довжини розрізу черевної стінки для забезпечення подальшого кесаревого розтину: пологи після міомектомії, проведеної під час цієї вагітності, природним шляхом протипоказані. Це загрожує розривом матки і смертельним результатом для матері і дитини.

У теж час, чітких рекомендацій щодо здійснення пологів щодо жінок з рубцем на матці не існує. Іноді природні пологи можливі, але при цьому суворо враховуються такі фактори, як:

• обсяг і кількість видалених пухлин;
• їх інтерстиціальний компонент (величина розташування в міометрії);
• локалізація рубця по відношенню до стінок органу: якщо на задній стінці — показано тільки кесарів розтин;
• акушерський анамнез — тривалість безпліддя, вік жінки при перших пологах, невиношування вагітності і т. д.
• ступінь стоншування рубця на матці, яка визначається за допомогою ультразвукового дослідження.

Способи оперативного доступу при міомектомії

Ускладнення

Ускладнення після такого втручання малоймовірні. Тим не менш, у деяких пацієнток вони виникають. Можна виділити наступні, найбільш типові, ускладнення:

1. Ускладнення від анестезії;
2. Дихальні порушення при наркозі;
3. Травми органів, розташованих в черевній порожнині;
4. Розриви великих судин;
5. Маткові кровотечі;
6. Кровотечі в місцях розрізів;
7. Гематоми тканин матки при неправильному ушивання ран міометрія;
8. Супутні інфекції;
9. Вкрай рідко, при специфічної локалізації пухлин – травми сечового міхура.

Не завжди наявність ускладнень залежить від професіоналізму лікарів. Інколи справа в індивідуальних особливостях організму.

У числі лапароскопічних ускладнень можуть виникнути пошкодження органів (кишечника, сечового міхура і сечоводів), а також великих судин під час введення троакарів; кровотечі з матки в процесі або після операції;

Дана методика відноситься до числа малотравматичных сучасних органозберігаючих операцій, проте за необхідності госпіталізації, ризику пошкодження внутрішніх органів і наявності альтернативних малоінвазивних процедур застосовується нечасто.

Втручання виконується в невеликій кількості лікувальних закладів столиці. Ціна лапароскопічної консервативної міомектомії в Москві коливається в залежності від організаційно-правового статусу клініки, кваліфікації лікаря-ендоскопіста, виду анестезіологічного посібника і тривалості перебування у стаціонарі.

Показання та протипоказання

Міомектомія, як і будь-яке інше хірургічне лікування виконується у відповідності зі строго визначеними показаннями і протипоказаннями, що певною мірою дозволяє зробити раціональний вибір тактики лікування та уникнути деяких ускладнень.

Показання для міомектомії при відсутності вагітності:

1. Ациклічні кровотечі або тривалі і рясні місячні, що призводять до анемії.
2. Безпліддя, яке обумовлено (переважно) невиношуванням вагітності за наявності вузла більше 4 см в діаметрі і відсутності інших причин безпліддя.
3. Необхідність при безплідді застосування стимулюючої гормональної терапії, оскільки вона сприяє швидкому росту міоматозних вузлів.
4. Значні розміри миоматозного вузла (більше 12 тижнів вагітності) навіть при відсутності скарг. Великий обсяг пухлини, яка росте в бік тазової клітковини, порушує анатомічне взаємовідношення органів малого тазу і нижніх відділів черевної порожнини і нерідко призводить до порушення їх функції.
5. Наявність клінічних ознак здавлення органів малого тазу, незалежно від розмірів новоутворення. До цих симптомів відносяться: часте сечовипускання, помірне здуття живота і більш часті позиви на акт дефекації, біль у нижніх відділах живота, поперековій і крижовій областях, які пов’язані з тиском на нервові сплетення.
6. Атипове розташування вузла або вузлів — у перешийку, шийці матки або интралигаментарно (у зв’язках матки).
7. Наявність подслизистых (субмукозних) вузлів, які особливо часто сприяють рясних кровотеч.
8. Наявність субсерозных (під зовнішньою оболонкою матки) міоматозних утворень на ніжці, розміри яких перевищують 4-5 см в діаметрі. Їх небезпека полягає в можливості виникнення перекрута ніжки пухлини.
9. Некроз (омертвіння) тканин міоми.
10. Зароджений субмукозный миоматозный вузол.
11. Швидке зростання освіти, який визначається річний швидкістю збільшення маткових розмірів на 4 і більше тижнів. У більшості випадків таке збільшення матки обумовлено не стільки зростанням самої пухлини, скільки її набряком за рахунок розвитку в ній запальних процесів і порушення кровообігу.

Основні показання при вагітності:

1. Перекрут ніжки міоми.
2. Некроз миоматозного сайту.
3. Порушення функції органів малого тазу і черевної порожнини, пов’язані з великими і гігантськими розмірами пухлини.
4. Швидке збільшення розмірів міоми.

Протипоказаннями до операції є:

1. Запальні процеси статевих органів гнійного характеру.
2. Некроз вузла із симптомами інфікування.
3. Наявність передракових захворювань та злоякісних новоутворень органів малого тазу.
4. Припущення про можливу трансформацію міоми в злоякісну пухлину.
5. Поєднання міоми і дифузного аденоміозу.

Деякі автори до протипоказань відносять також велика кількість міом, у зв’язку з підвищенням ризику ускладнень і високою ймовірністю рецидивів у віддалені терміни.

Лапароскопічне видалення міоми проводиться в декількох випадках. Однак точне рішення завжди приймає лікар. Тільки він може визначити, чи потрібна в тому чи іншому випадку операція. І чи підійде саме лапароскопія. Загальні показання до втручання такі:

1. Розміри освіти не більше півтора сантиметрів;
2. Виражена симптоматика;
3. Патологічні процеси в новоутворенні (некрози, перекруты ніжки тощо);
4. Здавлювання пухлиною сусідніх органів;
5. Активний ріст вузла;
6. Стійкість до гормонального консервативному лікуванню;
7. Планування вагітності.

Насправді, такі дрібні освіти видаляються хірургічно досить рідко. У загальному випадку лікарі прагнуть вилікувати їх із застосуванням гормонів або емболізації артерій. Але в деяких випадках лапароскопія є прийнятним і найбільш ефективним методом.

Протипоказання до такого типу втручання досить різноманітні. Головне з них – це непереносимість наркозу. А також – інші протипоказання до проведення операції. Специфічні випадки, коли таке втручання не можна зробити, наступні:

1. Діаметр пухлини більше півтора сантиметрів;
2. Ожиріння, велику кількість зайвої ваги;
3. Онкологічні процеси;
4. Велике число спайків в області очеревини та репродуктивної системи;
5. Наявність в порожнині матки якої рідини.

Такий тип втручання більш щадний, чим порожнинна або навіть интравагинальная операція. Тому він часто призначається пацієнткам з протипоказаннями до традиційної порожнинної операції. Тим не менш, як видно з написаного вище, і його можна застосовувати не завжди.

Крім перелічених, можуть бути й інші протипоказання, пов’язані з хронічними захворюваннями. Про них вас повідомить лікар.

Лапароскопічна міомектомія виконується при наявності одного або декількох вузлів діаметром більше 2 см, розташованих интрамурально або субсерозно і доступних для энуклеации допомогою лапароскопії, а також необхідність збереження матки для подальшого виношування вагітності.

При недоступності вузлів ендоскопічного видалення (інтерстиціальних, интралигаментарных або низько розташованих міоматозних вузлах), можлива комбінація лапароскопії з надвлагалищным доступом або чревосечением.

Нерідко лапароскопічної міомектомії передує консервативна гормональна підготовка, спрямована на зменшення розмірів миоматозного вузла і зниження крововтрати. Гормональну підготовку проводять при розмірах вузла міоми понад 4-5 см. При наявності субсерозного вузла на ніжці гормональна підготовка не призначається.

Лапароскопічна міомектомія протипоказана при діаметрі одиночного миоматозного вузла, що перевищує 15 см після гормональної підготовки; наявність множинних (більш чим трьох) вузлів з діаметром