Основні причини і патогенез розривів матки

Клініка

З клінічної

картині розриви промежини можна

розділити на мимовільні і

насильницькі, які виникають

внаслідок технічних похибок

при наданні акушерської допомоги та

родоразрешающіх операцій.

I

ступеня

– це порушення цілісності шкіри і

підшкірної жирової клітковини задній

спайки.

II

ступеня

– порушуються шкіра промежини, підшкірна

жирова клітковина, м’язи тазового дна,

у тому числі m.levator ani, задня бічні або

стінки піхви.

III

ступеня

– крім перелічених утворень

відбувається розрив зовнішнього сфінктера

прямої кишки, а іноді і передньої стінки

прямої кишки.

Рідко

відбувається центральний

розрив промежини,

в результаті чого плід народжується через

отвір, а не через

статеву щілину.

Основним

симптомом розриву промежини є

кровотеча.

Діагностують розриви при огляді

промежини і піхви відразу після

народження посліду.

Класифікація розривів матки за л. С. Персианинову (1964)

На 3-4 тис. пологів доводиться – розриву матки. Після кесаревого розтину частота розривів матки становить близько 1,0%.У структурі всіх розривів розрив матки під час вагітності – явище рідкісне і становить до 10,0%.

У вітчизняній медицині прийнята класифікація Л. С. Персіанінова. Згідно цієї класифікації, виділяють розриви:

1. За часом виникнення: під час вагітності (переважно розриви відбуваються по рубцю після операцій на матці – кесарів розтин, перфорації матки, міомектомія), під час пологів.
2. По етіології і патогенезу: мимовільні, які проявляються без зовнішніх впливів і насильницькі, пов’язані з неправильним веденням пологів або травмами.
3. По локалізації: в тілі матки, в дні матки в нижньому сегменті матки, відрив матки від склепінь піхви.
4. За характером пошкодження: неповний розрив (очеревина залишається цілою, розриваються тільки слизовий і м’язовий шари, частіше спостерігається на передній або бічній стінці матки, в нижньому матковому сегменті) і повний розрив (пошкоджуються всі шари матки).
5. За клінічним перебігом: загрозливий розрив, що починається розрив, доконаний розрив.

Лікування

Лікування розривів

промежини – це відновлення її

цілісності шляхом накладення швів.

Зашивання розривів проводять відразу

після огляду шийки матки і стінок

піхви за допомогою дзеркал в малій

операційної.

Зашивання розривів

промежини I і II ступеня починають

накладенням окремого кетгутового шва

на верхній кут рани стінки піхви,

потім окремими кетгутовими швами

з’єднують розірвані м’язи тазового

дна, потім накладають окремі вузлові

або безперервний кетгутовый шов на розрив

піхви, окремі вузлові кетгутовые

шви на підшкірну жирову клітковину

промежини і окремі вузлові шовкові

шви або косметичний шов кетгутом на

шкіру промежини.

У післяопераційному

періоді поверхню швів повинна

міститися в чистоті. Область швів

обтирають стерильними тампонами і

обробляють розчином перманганату

калію або настоянкою йоду. Туалет

промежини проводять після кожного

акту сечовипускання або дефекації.

При розривах

промежини III ступеня спочатку зашивають

стінку прямої кишки окремими вузловими

швами (тонкий шовк, кетгут, вікрил), після

зміни інструментів і перев’язувального

матеріалу, рукавичок, накладають

занурювальні окремі кетгутовые шви на

сфінктер прямої кишки, а потім

відновлюють цілісність промежини

у тому ж порядку, що і при розривах I-II

ступеня.

При розривах

промежини III ступеня в післяопераційному

періоді породілля протягом 5 днів

отримує рідку їжу (бульйон, сире

яйце, чай, соки) і вазелінове масло. На

6 день після пологів їй дають випити

проносне і на 7 день знімають шви.

Разом з промежиною

нерідко відбуваються розриви малих і

великих статевих губ, тканин преддверья

піхви, які можуть супроводжуватися

кровотечею, особливо в області

клітора. Всі ці розриви повинні бути

зашиті окремими вузловими кетгутовими

швами.

При накладанні швів в області

клітора можливо сильна кровотеча.

Якщо розрив розташований в області

зовнішнього отвору уретри, то його

зашивання треба робити після

введення металевого катетера в

сечовий міхур.

Розтягнення і розриви зчленувань тазу

У окремих

вагітних має місце надмірне

розм’якшення зчленувань таза (симфизит,

симфизиопатия). При пологах крупним або

переношеним плодом, родоразрешающіх

операції розм’якшені зчленування

починають розтягуватися, лонні кістки

відходять один від одного на значну

відстань (понад 0,5 см).

При розриві

лонного зчленування може бути зміщення

лонних кісток, пошкодження сечовивідного

каналу, клітора, сечового міхура. При

цьому розтягуються і крижово-клубові

зчленування. В суглобах утворюються

крововиливи, в подальшому може бути

запальний процес.

Клінічно

ці ускладнення викликають появу болю

в області лонного зчленування, крижів,

куприка на 2-3 день після пологів, яка

посилюється при розведенні ніг і ходьбі,

порушується хода. Можуть з’явитися

ознаки запалення в області травми

– гіперемія шкіри, набряк навколишніх тканин.

Розпізнають

пошкодження зчленувань тазу при огляді

і пальпації області лонного зчленування

і за допомогою рентгенографії.

Лікування

може бути консервативним (спокій, туге

бинтування тазу, корсети). При розриві

лонного зчленування або значному

розходження кісток тазу вимагається

хірургічне втручання.

–

механічні

(механічне перешкоду для

розродження і здорова матка);

–

гистопатические

(при патологічних змінах стінки

матки);

–

механічно-гистопатические

(при поєднанні механічної перешкоди

для розродження і патологічних

змін маткової стінки).

Насильницькі

розриви матки:

• Травматичні

  – грубе втручання під час

  вагітності або пологів при відсутності

  перерозтягнення нижнього сегмента або

  під час вагітності і пологів від

  випадкової травми.

• Змішані

  –

  зовнішній вплив при перерастяжении

  нижнього сегмента.

Сечостатеві і кишково-статеві свищі

Освіта

сечостатевих і кишково-статевих нориць

після пологів пов’язано з неправильним

веденням останніх, особливо, при вузькому

тазі. Свищі не небезпечні для життя жінки,

але є тяжким каліцтвом і роблять

її інвалідом.

Свищі утворюються внаслідок

тривалого стояння голівки плоду в

одній площині (більше 2 годин),

внаслідок чого відбувається порушення

кровообігу в оточуючих тканинах з

подальшим їх некрозом.

Освіта

свищів відбувається на 6-7 день після пологів,

тобто після виписки з пологового будинку.

Крім того, свищі можуть утворитися

при загоєнні зашитих травм промежини

вторинним натягом, при пораненні

сечового міхура і кишечника під час

чревосеченія.

Основне

клінічне

прояв

свищів – це або виділення сечі через

піхва поза актом сечовипускання, або

виділення газів і рідкого калу,

супроводжуються завжди місцевої

запальною реакцією в піхву.

Діагностують

сечостатеві нориці шляхом огляду піхви

і шийки матки за допомогою дзеркал і

цистоскопії, кишково-статеві – також

при огляді піхви за допомогою дзеркал,

пальцевого ректального дослідження

і при ректоскопии і ірігоскопії.

Дрібні

піхвово-прямокишечные свищі можуть

закритися самі при дотриманні

відповідної дієти і гігієни. При

не закрилися сечостатевих і кишково-статевих

свищах необхідні пластичні операції,

які є досить складними і

можуть бути виконані не раніше чим через

4-6 місяців після пологів.

Загрозливий

розрив.

Почався

розрив.

Доконаний

розрив.

Загрозливий

розрив.

Почався

розрив.

Тріщина

(надрив).

Неповний

розрив (не проникаючий в черевну порожнину).

Повний

розрив (проникаючий в черевну порожнину).

Тріщина

(надрив).

Розрив

в дні матки.

Розрив

у тілі матки.

Розрив

в нижньому сегменті.

Відрив

матки від склепінь піхви.

Класифікація

Л. С. Персіанінова є до теперішнього

часу найбільш поширеною.

Етіологія і патогенез розривів матки

Існують

дві теорії, що пояснюють розвиток даної

акушерській патології: механічна

і гистопатическая.

В даний час доведено, що обидва ці

чинники мають істотне значення в

патогенезі розриву.

У 1875 р.

Бандль

висунув механічну теорію розриву

матки. Згідно цієї теорії розрив матки

є наслідком сильного розтягування

нижнього маткового сегмента в зв’язку з

невідповідністю розмірів передлежачої

частини плоду з розмірами тазу матері.

Головка плоду обмежує шийку матки,

заважає її зміщення догори. Після излития

вод при наростаючій пологової діяльності

плід переміщається в розтягнутий нижній

сегмент матки. При переході за межі

розтяжності тканин або при незначному

втручання відбувається розрив

перерастянутой стінки матки.

Клінічна

картина невідповідності розмірів плода

і тазу матері може виникнути при

анатомічному звуження тазу, поперечному

положення плода, розгинальних

передлежання голівки плоду, особливо

при передньому виді, асинклитических

вставляння голівки плоду, високому

прямому стоянні стреловидной шва,

гідроцефалії, великому плоді, переношеній

вагітності, коли головка плоду не

здатна до конфігурації, пухлинах

області малого тазу, рубцевих звуженнях

різних відділів м’яких родових шляхів,

неправильних положень матки після

операцій, які фіксують її положення,

экзостозах, дістоціі шийки матки.

На початку

нашого століття Н.З. Іванов, а потім і

Я. В.

Вербов,

вивчаючи структуру матки після її розриву,

висунули іншу теорію. Згідно з цією

теорії причиною розривів є

глибокі патологічні зміни в

мускулатурі матки запального і

дегенеративного характеру, що призводять

до функціональної неповноцінності

органу, яка проявляється у вигляді

слабкості і дискоординації пологової

діяльності в одних випадках і призводить

до розриву матки в інших випадках.

Отже, основним клінічним

проявом цих розривів не буде

бурхлива, а слабка або дискоординированная

пологова діяльність. Частіше такі розриви

відбуваються у повторнородящих або

жінок, що багато народжують.

Причинами

патоморфологічних змін в

міометрії можуть бути рубці на матці

після операцій (консервативна

міомектомія, кесарів розтин, висічення

трубного кута при позаматкової вагітності,

ушкодження матки при штучних

аборти), інфантилізм і аномалії розвитку

статевих органів, запальні

захворювання матки і придатків, аденоміоз,

важкі, затяжні пологи, паритет пологів

(більше 5 родів), багатоводдя, багатоплідність,

прирощення і передлежання плаценти,

руйнує міхурово занесення і

хоріонепітеліома.

Можливість

розривів матки зростає при застосуванні

на цьому тлі оперативних методів

розродження. Однак здорова матка

може стати неповноцінною, якщо

недостатньо уважно вести пологи,

наполегливо стимулювати пологову діяльність.

В даний час

вважають, що в етіопатогенезі розривів

матки присутні обидва механізму, тобто

розриви виникають при одночасному

існування гистопатических змін

в її стінці і яких-небудь перешкод

для вигнання плоду.

При більш вираженому

зміну структури маткової стінки

навіть незначне механічне

вплив може призвести до розриву

останньої. Згідно М. А. Рєпіної, зараз

мають місце в основному гистопатические

мимовільні розриви матки, чиста

травма зустрічається рідко, тріщини матки

не бувають.

Механічна теорія розривів (Бандль) припускає невідповідність у просторі між передлежачої частиною плода і тазом матері. Дані невідповідності виявляються при:

• асинклитических вставляння голівки плоду і розгинальних передлежання;
• великому плоді;
• гідроцефалії плода;
• поперечному розташуванні плоду;
• вузькому тазі (частіше при помірній ступеня його звуження);
• знаходяться в області малого тазу пухлинах;
• операції, які фіксують положення матки;
• рубцевих звуженнях піхви і шийки матки.

При неповному розриві матки в різних місцях, залежать від місця розриву, утворюються гематоми (під серозним покривом матки, між листками широкої зв’язки матки, в предпузырной клітковині).

При повному розриві матки відбувається кровотеча в черевну порожнину.

Причинами розривів матки може виступати надмірне використання утеротоников або неадекватне виконання акушерських операцій.