Що таке остеотомія носа і як проходить операція

Механізм перелому носа

Виділяють два основних механізми формування переломів кісток носа:

1. Удар «збоку» – коли місце прикладання травмуючої сили розташований на одній з бічних стінок носа, а напрям її впливу не збігається з подовжньою площиною тіла, або спрямоване поперечно самому носі. При даному механізмі з боку травматичної дії відбувається перелом кісток стінки носа з втисненням їх всередину носового ходу, потім перелом перегородки з транспозицією уламків у напрямку травматичної дії і після цього відбувається перелом протилежної стінки носа в тому ж напрямку. При даному механізмі відбувається бічна деформація носа.
2. Удар спереду назад» – коли місце травматичної дії передня площина носа, а напрямок травмуючої сили збігається з подовжньою площиною тіла. У випадку даного механізму впливу ламаються назальні кістки в області їх власних кісткових швів і в зоні їх з’єднання з максиллярными кістками і носовою відростком лобової кістки. Часто відбувається перелом сошника – кісткової основи перегородки. При подібному механізмі відбувається «седловидное» сплощення носа.

Часто масивні травми назального остова комбінуються з переломами лицьових кісток, черепно-мозковими травмами та порушенням цілісності шкірних покривів та слизових оболонок носа, що вимагає диференційованих і складних методик лікування із залученням спеціалістів з різних галузей медицини.

Підготовка до пластики

Як правильно підготуватися до операції можна прочитати нижче.

Пропонуємо подивитися відео про те, як правильно підготуватися до ринопластики:

1. Встановлення точних побажань пацієнта.
2. Збір анамнезу:
   • алергії;
   • операції;
   • травми;
   • хронічні захворювання;
   • і т. д.
3. Дослідження носа:
   • пряма риноскопія;
   • рентгенографія;
   • КТ;
   • ендоскопія.
4. Аналіз пропорцій обличчя.
5. Постановка анатомічно правильного діагнозу.
6. Створення комп’ютерного іміджу.
7. Вибір технології операції.

Які аналізи потрібно здавати і які обстеження проходити:

• Загальний аналіз крові, коагулограма, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові не пізніше 10 днів.
• Аналіз крові на ВІЛ, RW, гепатити В, С не пізніше 1 місяця.
• Приналежність до групи крові, резус-фактор.
• Флюорографія (зроблена не пізніше 12 місяців).
• ЕКГ (термін дії 1 місяць).
• Рентгенограма придаткових пазух носа.
• Особи старше 50 років повинні мати висновок терапевта (строк дії 2 тижні).
• Виписка з амбулаторної карти при наявності хронічних захворювань (строк дії 2 тижні).

За 2 тижні до операції пацієнт повинен припинити:

1. Курити.
2. Приймати алкоголь.
3. Приймати лікарські препарати (антикоагулянти, гормональні протизаплідні).
4. Є гостру, копчену і солену їжу.

За кілька годин до операції необхідно виключити прийом їжі і води.

Практична класифікація

Переломи кісток носа не сполучені з іншими пошкодженнями, глобально ділять на відкриті і закриті, а також, виходячи з принципу необхідності проведення репозиції кісток носа після травми, на три групи:

• Переломи із збереженням взаємного розташування кісток носа;
• З транспозицією кісткових фрагментів і зміною форми носа;
• Переломи перегородки носа.

Зазвичай друга і третя групи потребують операції на ніс після перелому.

Який робиться наркоз?

• Найчастіше операцію проводять під ендотрахеальний наркозом (загальний наркоз). Так як він є найбільш безпечним і керованим видом знеболювання.

  Ендотрахеальний наркоз дозволяє працювати з перегородкою носа. Для досягнення судинозвужувального і анестезуючого ефектів слизової оболонки носа, за 30 хвилин до операції проводять аплікацію розчином дикаїну. А з метою профілактики бактеріальних ускладнень, за 20 хвилин до операції внутрішньовенно вводять антибіотик широкого спектру дії.

• Місцева анестезія теж має місце в ринопластики. Перед тим як виконати місцеву инфильтрационную анестезію для проведення пластики, рекомендується зробити провідникову анестезію. При цьому блокується подглазнічного, надблоковый нерви і зовнішня носова гілка гратчастого нерва.

  В результаті, анестезія стає більш тривалою, а в ранній післяопераційному періоді знижується больовий поріг і попереджається розвиток набряку тканин. Для місцевої анестезії використовують 1% розчин лідокаїну з адреналіном.

Лікування перелому кісток носа

Категорично не рекомендується самостійно, або за допомогою сторонніх непідготовлених людей намагатися повернути вихідну форму носа, оскільки, по-перше, ця вкрай болюча маніпуляція вимагає адекватного знеболення, і по-друге при недолугої репозиції можна значно погіршити зовнішній вигляд носа, подальший прогноз і навіть загальний стан потерпілого.

Якщо виявлені показання для репозиції кісток носа, необхідно прийняти рішення про терміни проведення маніпуляції, які визначаються рядом критеріїв і поділяються на певні періоди:

1. До п’яти годин після травми репозицію проводять при відсутності кровотечі, відкритих ран і вираженого набряку. Це найбільш сприятливий період часу для репозиції, оскільки передбачає максимально швидке відновлення після травми.
2. При наявності вираженого набряку, наполегливої кровотечі, ушита хірургічними швами або заживающей самостійно рани маніпуляцію відкладають до загоєння і зменшення набряку, але намагаються провести в перші сім діб, оскільки цей період вважається оптимальним для репозиції, так як кістки ще рухливі, оскільки не почали зростатися один з одним.
3. У терміни після семи днів починається формування кісткової мозолі, яка хоч і не є повноцінною кісткою, але вже пов’язує відламки кісток носа і при репозиції вона руйнується, що означає деякі технічні труднощі при проведенні репозиції, а також збільшення строків одужання.
4. Після закінчення 3-х тижнів після травми репозиція кісток носа не проводиться, оскільки відбувається дозрівання міцної кісткової мозолі, яку руйнувати небажано. У такій ситуації операція при перелом носа зі зміщенням відкладається до повного зрощення кісток носа – не менш чим на 3-6 місяців і носить назву ріносептопластика.

Знеболювання

Оскільки репозиція кісткових відламків після перелому кісток носа супроводжується гострим болем, обов’язково попередньо оперативного втручання виробляють анестезію, що досягається прикладанням до назальної слизової тампонів рясно змочених у 10% лідокаїн та ін’єкціями в слизову, а також шкіру навколо перелому 2% лідокаїну або інших анестетиків.

Досить часто, у разі травми носа поєднаної з переломами кісток обличчя і мозкового черепа, коли потрібно великий доступ і тривалий копітка виправлення рис носа і особи, операцію проводять під загальним, а нерідко і интубационным наркозом.

Методика

Спосіб проведення репозиції кісток носа визначається особливостями перелому:

• Бимануальная репозиція по Фельдману здійснюється, якщо відсутній «провалювання» спинки носа і є назальная деформація в одну із сторін: великі пальці двох рук одночасно укладаються на корінь і бічну стінку (не крило!) носа на ту поверхню, де зовнішня стінка вигнулась, при цьому долоні охоплюють лоб і нижню частину обличчя, формуючи упор. Далі за допомогою обережного переміщення великих пальців здійснюють відновлення центрального положення носа.
• Якщо встановлено западіння кісток носа, тоді у верхній носовий хід акуратно вводиться спеціальний інструмент елеватор (іноді використовується кровоспинний затискач, на верхівку якого одягають гумовий або латексний наконечник) за допомогою даного інструменту під зоровим і пальпаторним контролем піднімають запалі кістки і встановлюють у природне положення.

• Якщо є занурення кісток носа, а також його вигин – спочатку виробляють элевацию (підйом) кісткових фрагментів, а потім бимануальную репозицію.
• При великих пошкодженнях, що супроводжуються значним зміщення кісткового скелета носа, його тотальним сплощенням або відривом носової перегородки застосовують спеціальні щипці Матеуса, на обидві бранші яких одягають м’які силіконові або гумові наконечники, в носові ходи по черзі вводять одну з бранш, м’яко захоплюють стінку носа і встановлюють її в бажану позицію.
• У разі пошкодження кісток носа пов’язаного з відривом кореня носа від носової частини лобової кістки, відновлення вихідної форми здійснюють за допомогою відкритої репозиції, яка включає в себе кілька етапів. На першому етапі проводиться дугоподібний розріз від одного вуха до іншого на 1-2 сантиметри вище лінії росту волосся, що повністю приховує сліди оперативного втручання. Далі утворився клапоть обережно відшаровують донизу до рівня кореня носа, візуалізуючи тим самим місце перелому, потім за допомогою распатором з упором на лобову кістку вдавлені кістки носа, відсувають кпереди і донизу, що дозволяє провести огляд продірявленій пластинки решітчастої кістки і лобових синусів. Після чого фіксують кісткові пластинки за допомогою металевих або полімерних швів, а за тим скальп укладають у вихідне положення і фіксують швами.
• У разі повного зрощення кісток носа проводиться планова ринопластика. Забезпечують проведення даного оперативного втручання два операційних доступу – відкритий і закритий. Закритий доступ кращий при посттравматичних деформаціях самих кісток носа, а також у випадках латеральної транспозиції спинки носа і передбачає внутриносовые розрізи (преддверный, вестибулярний чрезхрящевой та інші). Відкритий доступ частіше застосовується при поєднаннях деформації кісток і хрящів носа, включає в себе двосторонній розріз через стовпчик носа з метою повного оголення хрящів і кісток носа, що дозволяє застосовувати шовні методики та візуально контролювати всі етапи операції.

Методика ринопластики з відкритим доступом передбачає ряд етапів. Спочатку здійснюють поперечний розріз шкіри у формі букви V або W в самій вузькій частині стовпчика носа, утворений клапоть піднімають за допомогою двозубою гачка в області зовнішніх і внутрішніх ніжок крыльного хряща, гострими ножицями мобілізують купол крыльного хряща, після чого роблять оцінку його стану.

За тим ножицями або тупим шляхом з жирової прошарку поділяють шкіру і надхрящницу поздовжньо спинці носа, оголюючи верхній бічній хрящ, назальні кістки і фронтальний відросток верхньої щелепи. При наявності кістково-хрящового горба, попередньо отслоив слизову оболонку порожнини носа з охрястям, виробляють його резекцію єдиним комплексом на необхідному рівні за допомогою широкого долота.

У разі якщо після видалення кістково-хрящового горба сформувалася майданчик спинки носа «симптом відкритого даху» чи потрібна корекція бічних зсувів носа, використовуючи гостре долото проводиться остеотомія (розсічення кістки) результатом чого є закриття дефекту і вирівнювання кісток.

Залежно від місця проведення остеотомія може бути латеральної, медіальної, парамедиальной і поперечної. Остеотомію можна проводити як з області основного операційного поля, так і за допомогою вузької (2мм) долота через шкірно.

Після формування кістково-хрящової основи крил і спинки носа виробляють виправлення хрящів верхівки носа і стовпчика за допомогою висічення цефалических (зі сторони голови) країв хрящів (каудальные частини залишаються інтактними) і заздалегідь заготовлених хрящових імплантів, застосовуючи шовні методики. Заключний етап – ретельне зіставлення країв операційного розрізу і його ушивання.

Етапи

Виділяють 2 види ринопластики:

1. Закрита ринопластика:
   • Шкірні розрізи.
   • Зміна розмірів перегородки.
   • Звільнення спинки від шкіри, підшкірно-жирової клітковини, видалення горба.
   • Бічні остеотомії (розсічення кістки).
   • Формування кінчика носа і крил.
   • Ушивання розрізів.
   • Накладення пов’язки.
2. Відкрита ринопластика. Відкрита ринопластика відрізняється від закритої тим, що при відкритій оголюються всі структури носа. Чітко і правильно обрана послідовність етапів дає можливість керувати ситуацією і не допустити непередбачених помилок. Найбільш часто використовувана послідовність етапів в ринопластики:
   • Підняття клаптя м’яких тканин.
   • Первинне втручання на кінчику носа.
   • Втручання на спинці носа.
   • Перегородка.
   • Раковини.
   • Остеотомії.
   • Остаточне втручання на спинці.
   • Остаточне втручання на кінчику носа.
   • Комплекс губа-кінчик.
   • Закриття рани.
   • Формування основи носа.
   • Накладення пов’язки.

Пропонуємо подивитися відео про закритою і відкритою ринопластики:

1. Розрізи шкіри. Розріз проводять в самій вузькій частині колумелли. Лінія розрізу нагадує «сходинку». Хірург працює під оптичним контролем бінокулярних луп, так як розрізи повинні бути зроблені чітко за раніше наміченим лініям.
   • Лезо скальпеля направляється до шкіри перпендикулярно, для виділення стовідсотково правильного клаптя і формування прийнятного рубця.
   • Після нанесення розрізу на колумеллу його продовжують на шкіру передодня носа в цефалическом напрямку (від кінчика носа до перенісся) до рівня, який профіль прихований шкірним валиком або крилом носа.
   • Назустріч цьому розрізу ведуть праворуч, потім ліворуч подхрящевые розрізи.
2. Мобілізація м’яких тканин. Для повноцінного підняття клаптя в області колумелли та кінчика носа, необхідно точно потрапити в потрібний анатомічний шар.
   • Поділ тканин виробляють тупоконечными ножицями. Особливо обережно виробляють поділ в області колумелли, щоб не пошкодити судини.
   • Після приступають до поділу тканин в області купола носа. Розтин роблять як з боку колумелли, так і з боку крил носа.
   • Після повної мобілізації тканин купола і латеральних ніжок проводять первинну оцінку їх форми і положення.
   • Потім відбувається підняття клаптя в області спинки носа.

Зменшення повноти кінчика носа відбувається за рахунок резекції цефалической частини латеральної ніжки.

З решти хряща видаляють жирову і фіброзну тканину, так як вони більше не кровопостачається і можуть запустити процес атрофії.

На спинці

Завдання етапу:

1. Оголення тильній частині перегородки носа.
2. Зменшення висоти спинки носа.
3. Виявлення асиметрій і викривлень, які раніше були не видні.

Підсумком даного етапу є видалення кістково-хрящового горба. Видалення горба здійснюється 3 способами:

1. Весь горб з допомогою долота.
2. Спочатку видаляють кісткову частину горба, а потім блоком – хрящову.
3. Роздільне видалення хрящового горба спинки носа.

До резекції кістково-хрящового горба відшаровують мукоперихондрий і окістя разом зі слизовою в тих місцях, де будуть оперувати. Для цього з обох сторін формують тунелі у місці стику перегородки, латерального хряща і носовими кістками. В результаті, слизова оболонка залишається неушкодженою.

• При першому способі видалення горба на чотирикутній і верхніх латеральних хрящах роблять насічки скальпелем, потім долотом видаляють весь горб.
• При невеликому горбі частіше використовують другий спосіб резекції. Электробором видаляють кісткову тканину до рівня, який був раніше намічений на поверхні шкіри, а потім блоком хрящову частину.
• При роздільному видаленні хрящового горба спинки носа відсікають латеральні хрящі від чотирикутного, що дозволяє отримати тильний доступ до перегородки носа. Під візуальним контролем проводиться резекція виступаючих частин чотирикутного і латеральних хрящів.

Виділяють 2 методи формування перегородки:

• субтотальна септикоэктомия за Killian;
• септопластика за Cottle.

Після операції

Повторна ринопластика проводиться в двох випадках:

• По-перше, в ході первинної операції не була вирішена в повному обсязі, поставлене, завдання.
• По-друге, виникають ускладнення в ході або після оперативного втручання.

Причини, які призвели до повторної ринопластики, можна розділити на кілька груп:

1. Технічні помилки.
2. Неправильні показання.
3. Дефекти естетичної оцінки.
4. Ускладнення.

Деформації, які вимагають повторного втручання:

• Сідловидна деформація.
• Деформація крил носа.
• Деформація верхніх латеральних хрящів і кісток носа.
• Надкончиковое піднесення.
• Товстий, непіддатливий кінчик.
• Деформація ділянки шкіри і хрящової тканини, що розділяє ніздрі (колумелла).
• Короткий ніс.
• Деформація носо-губного кута.
• Неусунена деформація носа, за типом Піноккіо.

Більш детально про причини і способи, як уникнути невдалої ринопластики і що робити після погано проведеної операції, ми розповідали тут.

Так же при наявності функціональних проблем необхідно вдатися до повторної ринопластики. Для ефективної повторної пластики необхідно слідувати декільком базовим принципам:

1. Через скільки можна робити повторну операцію? Проводити операцію варто тільки після повного сходження набряку тканин (як мінімум 12 місяців).
2. Правильна постановка діагнозу – запорука успіху.
3. Зменшити обсяг розтину тканин.
4. Застосування тільки аутопластических матеріалів.

Ринопластика є складною операцією, але якщо ви знаходитесь в руках досвідченого майстра, то нічого не страшно.

У відбудовний період, який може тривати від 3-х тижнів до 3-х місяців, необхідно дотримуватися певних нескладних, але дуже важливих правил:

1. Убезпечитися від інтенсивних фізичних навантажень;
2. Уникати відвідування лазні, сауни, гарячі ванни і душа;
3. Не вживати надмірно гострої та гарячої їжі;
4. Заборонено носити окуляри;
5. Вкрай не бажано спати на боці і обличчям вниз.

до і після операції по репозиції кісток носа

https://www.youtube.com/watch?v=EvjeJIfua2Q

Після зняття гіпсу і видалення тампонів при відсутності інфекційного процесу прискорити реабілітацію можуть фізіопроцедури:

• Інфрачервоне випромінювання (ІЧ-лампа) посилює кровообіг у місці травми, що прискорює репаративні процеси;
• Електрофорез – за допомогою створення спрямованого електричного поля в зону травми доставляються знеболюючі, протизапальні і загоюють речовини;
• УВЧ – чинить місцеву дію, прискорюючи загоєння і знижуючи больові відчуття.

Незважаючи на болючість перелому кісток носа і початковий виражений косметичний дефект при своєчасному зверненні до кваліфікованого фахівця високі шанси швидкого відновлення без будь-яких косметичних наслідків.